Shokkipaljastus: koneesi keulalla istuva ohjaamomiehistö ei koostu maailman parhaista liikennelentäjistä!
Luonnonlakien mukaisesti he ovat hieman keskivertoa parempia tai huonompia, tai sitten äärimmäisen keskivertoja. Ja omalla keskinkertaisella ammattitaidollaan he tekevät lentomatkastasi äärimmäisen turvallisen. Mutta miten?
Eräissä sukujuhlissa minulle entuudestaan tuntematon vanhempi herrasmies päätyi rupattelemaan kanssani, ja jossain vaiheessa keskustelu ajautui työasioihin. Hänen kuultuaan minun harjoittavan ilmailua rahallista korvausta vastaan, herra tuumasi spontaanisti, että eikös se lentäminen ole aika vaarallista hommaa?
Jo aikanaan peruskoulutuksessa päähämme taottu vastaus ”tilastollisesti katsottuna autoilu on paljon vaarallisempaa” tuli suusta lähes automaattisesti, ennen kuin ehdin edes sisäistää kommentin ydintä.
Kaupallinen lentoliikenne on ylivoimaisesti turvallisin tapa liikkua, kun suhteuttaa kuljetun matkan tapahtuneisiin onnettomuuksiin. Eräs lukemani vertaus oli, että 30 minuutin taksimatkalla lentokentälle on tilastollisesti 13 kertaa todennäköisempää joutua onnettomuuteen, kuin 5 tunnin lentomatkalla sen jälkeen. Tarkempaa dataa aiheesta löytyy netti pullollaan, mikäli olet kiinnostunut numeroista ja lähdeviittauksista.
Vanhan herran kanssa keskustellessani minua rupesi pian mietityttämään, että miksi lentämistä pidetään vaarallisena? Ja luonnollisena jatkumona edelliseen, voisinko minäkin kantaa korteni kekoon ja kertoa omille lukijoilleni hieman taustaa, miksi lentäminen on niin turvallista, kuin se on? Yritän siis parhaani – katsotaan, mihin se riittää.
Vaarallisuusharhaan todennäköisesti eniten vaikuttava yksittäinen tekijä on onnettomuuksien suuri näkyvyys mediassa. Vähän mutkan kautta ajatellen voisi sanoa, että korkea turvallisuustaso osaltaan aiheuttaa sen, että lentäminen voi satunnaiselle uutistenkuluttajalle näyttää vaaralliselta, koska harvinaisista onnettomuuksista raportoidaan laajasti silloin harvoin, kun jotakin tapahtuu, ja kertavahingot voivat olla hyvinkin suuria.
Ilmailuvahingot ovat mediaseksikkäitä. Uutistoimittajaa ei kiinnosta pätkän vertaa, jos paikallisbussin peili kopsahtaa hallin ovipieleen ja linja myöhästyy, mutta otapa lentokone…
Huippuja sekä äärimmäisyyksiä korostavassa nykymaailmassa tuntuu oudolta ajatella, että alussa mainitsemani keskinkertainen panos tuottaa huippuluokan lopputulosta. Selitys tälle epäsuhdalle löytyy toimialaa jo vuosikymmeniä ohjanneesta turvallisuusajattelusta, jonka perimmäisenä taustavoimana on toki myös talouspuoli: lento-onnettomuudet saavat paljon julkisuutta, ja jos asiakkaat eivät uskalla lentää, se tekee huonoa liiketoiminnalle. Hieman oikoen voidaankin todeta, että huippuluokan turvallisuus on hyvää bisnestä.
Edes huippuluokan turvallisuus ei kuitenkaan tarkoita, etteikö onnettomuuksia voisi tapahtua. Kaikkien kuviteltavissa olevin skenaarioiden ehkäisy on käytännössä mahdotonta, joten alalla on määritelty riittävä turvallisuuden taso, jonka tulee toteutua. Täydellinen turvallisuus kun vaatisi lentämisen lopettamista, mikä sekin olisi huono juttu ilmailuliiketoimintaa ajatellen – ja näin pilotin näkökulmasta erittäin ikävää muutenkin.
Riittävän turvallisuuden varmistamiseksi on tehty – ja tehdään koko ajan – valtavasti töitä. Esimerkiksi tekniikan osalta säännöllisessä reittiliikenteessä operoivat lentokoneet on suunniteltu siten, että minkään yksittäisen järjestelmän vikaantuminen missä tahansa lennon vaiheessa ei saa aiheuttaa onnettomuutta. Miehistöt myös koulutetaan siten, että vaikka pahin mahdollinen yksittäinen riski toteutuisi, oikeat toimenpiteet pelastavat päivän. Harjoittelemme esimerkiksi aivan päättömältä kuulostavaa tilannetta, jossa moottori irtoaa siivestä lähtökiidon aikana, eikä konetta mahdu enää pysäyttämään kiitotielle – ja siitäkin selvitään.
Hätätoimenpiteet ja niiden harjoittelu ovat raflaavan kuuloisia aiheita, joista suuri yleisö on aina kiinnostunut. Vähemmälle huomiolle ja mielenkiinnolle jäävät normaalitoiminnan menetelmät, joilla minimoidaan todennäköisyys sille, että harjoiteltuja hätätoimenpiteitä jouduttaisiin koskaan tekemään.
Kaupallisen lentoliikenteen (ja sen turvallisuuden) perusta on yksityiskohtainen työohje eli SOP (Standard Operating Procedure), jonka lentoyhtiö on laatinut ja kouluttanut työntekijöilleen. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että miehistö noudattaa tarkkaa käsikirjoitusta jokaisella lennolla, jonka puitteissa lentokonetta operoidaan ja sidosryhmien kanssa kommunikoidaan. Lennon kriittisiin vaiheisiin on tarkistuslistat ja määrätyt calloutit eli vakiosanonnat, ja kriittiset toimenpiteet tehdään aina samalla tavalla. Vakioinnin ansiosta vieruskaveri tietää aina, mitä seuraavaksi pitäisi tapahtua ja pystyy puuttumaan tilanteeseen, jos havaitsee poikkeaman.
Kuten lentolaitteen tekniikka, myös miehistön työohjeet on laadittu siten, että yksittäinen virhe ei johda onnettomuuteen. Kriittiset kohdat varmistetaan vähintään kollegan toimesta (kts. postaus PF/PM-työnjaosta) ja erittäin kriittiset kohdat lisäksi tarkistuslistan (kts. mm. ATR-postaukset 1, 2 ja 3) kautta – jotkut jopa useampaan otteeseen.
Käytännön esimerkkinä varmuuden varmistelusta vaikkapa laskutelineen ulosotto loppulähestymisen aikana. PF pyytää laskutelineen ulos tietyssä vaiheessa lähestymistä, jolloin PM tietää ehdottaa telinettä, jos epäilee sen unohtuneen. Jos kumpikin unohti, koneen järjestelmä rääkäisee verbaalisen huomautuksen siinä vaiheessa, kun maapallo lähestyy liikaa tai laskuun suunniteltu laippa otetaan ulos. Jos järjestelmäkään ei toimi, niin vielä ennen laskua luettava viimeinen tarkistuslista varmistaa, että teline on varmasti alhaalla.
Tästä päästään oivalla aasinsillalla alalla yleisesti käytettyyn Reasonin reikäjuustomalliin. Brittipsykologi James Reasonin (1938 – 2025) kehittämä malli visualisoi tehokkaasti ja ymmärrettävästi periaatteet, joilla yksittäisen virheen vaikutus turvallisuuteen minimoidaan.
Reikäjuustomallin perusperiaate siis on, että yksittäinen virhe tai vika (juustosiivujen reiät) ei voi aiheuttaa onnettomuutta (punainen nuoli) ja vahingon estämiseen riittää, että yksikin suojaus (juustosiivu) toimii suunnitellusti.
Laskuteline-esimerkissämme onnettomuusriski on laskeutuminen ilman telinettä. Ensimmäinen juustosiivu on SOPin mukainen vakiintunut kohta telineen ottamiselle: jos miehistö unohtaa sen, on onnettomuusnuoli läpäissyt ensimmäisen reiän. Seuraava juustosiivu on koneen järjestelmät, jotka hälyttävät poikkeamasta: jos järjestelmä ei toimi, ”juustosiivut ovat linjassa” ja nuoli läpäisee toisenkin reiän. Kolmantena siivuna toimii tarkistuslista, ja ehkä vielä sen jälkeen neljäntenä tarkkasilmäinen lennonjohtaja, joka käskyttää ylösvedon huomatessaan uhkaavan vaaran.
Käytännössä vaadittaisiin siis vähintään kolmen, tai jopa neljän, juustosiivun osuminen linjaan (eli neljän defenssin yhtäaikainen pettäminen), jotta liikennekone pääsisi maahan asti ilman laskutelinettä. Todennäköisyyslaskenta ja tilastot ovat yksimielisiä siitä, että tämä on erittäin epätodennäköistä.
Eivätkö lentäjät siis olekaan virheettömiä yli-ihmisiä, kun tällaisia varmistuksia pitää rakentaa järjestelmä- ja organisaatiotasolle?
Sori jos murskaan kuvitelmasi, mutta eivät.
Lentäjät ovat tavallisia ihmisiä, jotka tekevät jatkuvasti pieniä virheitä. Kyseessä voi olla virhepainallus purkkia näpytellessä, jonka kuski huomaa itse ja korjaa saman tien, tai vaikkapa lennonjohtoselvityksen takaisinluku matkustamoon, jolle nauretaan päälle. Kuten edellä jo kerroinkin, kriittiset asiat varmistetaan aina kaverin toimesta ja toimivassa ohjaamossa virheistä huomautetaan matalalla kynnyksellä, hyvässä hengessä.
Eräällä kollegalla on näissä tilanteissa tapana sanoa, että ”Kokeilin vain, että huomaatko. Enhän minä tee virheitä, minä olen lentokapteeni!” ja nauraa päälle. Olisi varmasti kamalaa olla lentäjä, jos ei pystyisi nauramaan tuossa kohtaa.
Paksut turvamarginaalit ja kerroksittaiset varmistukset takaavat siis, että lennon taloudellisuus, sujuvuus ja matkustajamukavuus voivat kärsiä erinäisistä virheistä ja vikatilanteista erittäin paljon, ennen kuin koneen ja matkustajien turvallisuus vaarantuu. Keskivertomatkustaja ei esimerkiksi takuulla huomaa mitään, kun pilotti arvioi liikennetilanteen väärin ja joutui kuluttamaan tarpeettomasti polttoainetta epäoptimaalisen lähestymisprofiilin vuoksi. Tai silloin, kun toinen pilotti kuuli väärin selvityskorkeuden, mutta sekä kollega että lennonjohtaja olivat tarkkana.
Suojauksia ja varmistuksia on siis runsaasti ja voit seuraavalla matkallasi olla huoleti tietäen, että koneen keulalla on keskivertoja, keskinkertaisia, ihan tavallisia liikennelentäjiä. Lentoliikennettä pyörittävä systeemi pitää huolen siitä, että jokaisen koneen keskinkertainen miehistö tuottaa kaikille matkustajilleen ylivertaista turvallisuutta.
Allekirjoittanut ei osaa piirtää, joten jutun pääkuva on laadittu tekoälyä käskyttäen.
